ИПАндреев С.Б.
393190
г. Котовск, ул. Посконкина, 6А-2
ИНН 682501231031; ОГРН 304682519700011
ИНФОРМИРОВАННОЕ
ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
пациента
на терапевтическое стоматологическое лечение и применение местной инъекционной
анестезии
Меня ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения
зубов.
Пациенту
показано следующее стоматологическое лечение (нужное подчеркнуть):
|
Зуб № -
|
Диагноз:
кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,
_____________________________________________________________________________
|
|
Зуб № -
|
Диагноз:
кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,
_____________________________________________________________________________
|
|
Зуб № -
|
Диагноз:
кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,
_____________________________________________________________________________
|
|
Зуб № -
|
Диагноз:
кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,
_____________________________________________________________________________
|
|
Зуб № -
|
Диагноз:
кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,
_____________________________________________________________________________
|
Возможные
осложнения, время их развития и исчезновения:
Пульпит может возникнуть в любой срок, требует обязательного
лечения каналов зуба;
Скол
стенки зуба может возникнуть в любой срок, может потребоваться
лечение каналов, реставрация коронки зуба вкладкой или коронкой, в случае скола
под десну показано удаление.
Изменение
цвета пломбы может возникнуть в любой срок,
требуется повторная реставрация.
Болевые
ощущения могут возникнуть на протяжении первых 3-х дней
после лечения. При этом может потребоваться удаление пульпы, прием антибиотиков
или обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов.
Мне разъяснено, что применение местной
анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные
препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов,
проявляющейся потерей чувствительности, невритами, невралгиями и
посинъекционными гематомами, отёчностью десны в области инъекции, тризмом
(ограниченным открыванием рта), которые могут сохраняться в течение нескольких
дней или дольше.
Информация
по эндодонтическому лечению (лечению каналов)
Возможные
осложнения, время их развития и исчезновения:
Имеется определенный процент (5-20%) неудачного
эндодонтического лечения обусловленного сложным анатомическим строением
каналов, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем,
периапикальной хирургии и даже удаления зуба. Во время лечения корневых каналов
возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их
удаления из корневого канала, либо перфорацию стенки корня и последующую потерю
зуба. При перелечивании ранее леченных корневых каналов процент успеха
эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:
-
с
невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из
корневого канала;
-
с
сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения
различных осложнений (перфораций, поломки инструментов).
Болевые ощущения, отёк и гематома мягких
тканей могут возникнуть в первые 2-4 дня после лечения. Лечение осложнений, в
зависимости от выраженности и состояния тяжести, может потребовать приема
антибиотиков, обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов, хирургического
лечения (вплоть до удаления зуба).
Я подтверждаю, что при сборе врачом
анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни и недуги. Я
подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв
никакой информации о состоянии своего здоровья.
Я имел(а) возможность задавать все
интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.
Я внимательно ознакомился(лась) с данным
документом и понимаю, что последний является юридическим документом и влечет
для меня правовые последствия.
Настоящий документ является неотъемлемой
частью моей медицинской карты.
Я подтверждаю согласие на проведение мне
стоматологического терапевтического лечения.
|
________________________
|
/ __________________ /
|
|
подпись пациента
|
Фамилия (полностью) И.О.
|
|
Лечащий врач
_____________
|
|
|
|
/ _____________________ /
|
|
подпись
|
Фамилия (полностью) И.О.
|
