ИП Андреев С.Б.
393190 г. Котовск, ул.Посконкина, 6А-2
ИНН 682501231031
ОГРН 304682519700011
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение ортопедического лечения
Настоящее добровольное соглашение
составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона Российской
Федерации от «21» ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»
1.
Я,__________________________________________________________________________________,
19___ года рождения, получил (а) от своего лечащего
врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении и уполномочиваю
врача-стоматолога провести ортопедическое лечение дефектов зубов или (и) зубных
рядов челюстей.
2. Настоящее информированное добровольное
согласие содержит необходимую для меня информацию для того, чтобы я ознакомился
(ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (ла) либо отказаться от него, либо
дать свое согласие на проведение данного лечения.
3. Я ознакомлен (а) с планом
протезирования и проведения подготовительных мероприятий перед началом
протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами
протезирования. Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть:
перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного
эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций,
дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение
функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, а также заболевания
желудочно-кишечного тракта, заболевания нервной системы.
4. Лечащий врач понятно объяснил мне
необходимость строго следовать этапам протезирования, строгого соблюдения
сроков, которые необходимо выдерживать, прежде чем перейти к следующему этапу,
чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.
5. Я понимаю, что хотя предложенное
протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не
менее, протезирование является своего рода вмешательством в мой организм, и,
как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех,
даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов
протезирования.
6. Я понимаю, что зубочелюстная система в
течение жизни человека подвергается возрастным изменениям (как при наличии
протеза, так и без него), которые проявляются в обнажении зуба, атрофии костной
ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время,
зависящее от скорости протекания процессов старения, которые у каждого человека
строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки
протеза.
7. Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача и поэтому обязуюсь
приходить на контрольные осмотры (но графику, оговоренному с врачом и
записанному в истории болезни).
8. Я осведомлен (а) о возможных
осложнениях во время анестезии и приеме анальгетиков и антибиотиков,
аллергических реакциях.
9. Я подтверждаю, что прочитал (а) и понял
(а) все вышеизложенное, имел (а) возможность обсудить с врачом все интересующие
и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего
реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил (а)
удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
10. Мое решение является свободным и
добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение
медицинского вмешательства.
___________________________________________
|
/
________________________________________ /
|
подпись
пациента
|
Фамилия
(полностью) И.О.
|
Лечащий врач
______________________________
|
/ ________________________________________
/
|
подпись
|
Фамилия
(полностью) И.О.
|
г. Котовск «___»
_____________20____г.
|
